...............................................
..................................................................					       /miejscowość, data/					
  	 / imię i nazwisko  /  

..................................................................
               /adres i kod pocztowy/

..................................................................
	         /telefon/
PESEL 
NIP ---

Wójt Gminy Pszczew
Ul. Rynek 13
66-330 Pszczew

WNIOSEK 
o wydanie zaświadczenia o ustaleniu dochodów z gospodarstwa rolnego

Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia o ustaleniu dochodów z gospodarstwa rolnego.
Powyższe zaświadczenie jest niezbędne celem przedłożenia ...................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

........................................................
                          /podpis wnioskodawcy/